Pengkajian:

  1. Observasi
  2. Wawancara
  3. Pemeriksaan fisik
  4. Studi dokumentasi

Diagnosis keperawatan:

  1. Rumus: PE (diagnosis risiko) atau PES (diagnosis aktual). P, problem. E, etiologi. S, sign & simptom (tanda-gejala)
  2. Prioritas, bisa menggunakan acuan Griffith-Kenney Christensena: ancaman kehidupan dan kesehatan, sumber daya dan dana yang tersedia, peran serta klien, dan prinsip ilmiah dan praktik keperawatan. Atau berdasarkan Hirarki Maslow : fisiologis, aman-nyaman-keselamatan, mencintai dan memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.


Perencanaan:

  1. Tujuan: SMART : Specific, Measurable, Achievable, Reality and Time (singkat, jelas, dapat dimengerti, spesifik, dapat diukur, dapat dinilai, realistis, berdasarkan diagnosis keperawatan dan kriteria waktu tertentu).
  2. Rencana tindakan: ONEK (observasi, nursing/keperawatan, edukasi/penyuluhan/pengajaran, dan kolaborasi).

Pelaksanaan:

  1. Mandiri / independent
  2. Saling ketergantungan / interdependent
  3. Rujukan / dependent 

Evaluasi:

SO/SOAP/SOAPI/SOAPIER